Viêm đa khớp dạng thấp

Thấp khớp mãn tính (rheumatoid arthritis, RA). RA là một bệnh trong đó các khớp ngoại biên bị viêm do một cơ chế tự miễn nhiễm (autoimmune disease), làm các cấu trúc khớp từ từ bị phá huỷ, phân phối đối xứng hai bên (symmetrical distribution), và có thể kèm theo những triệu chứng toàn hệ thống (systemic manifestations), nghĩa là trên toàn cơ thể (những bộ phận như da, tim, mạch máu, phổi thận).

1) Nguyên nhân tự miễn nhiễm: Hệ miễn nhiễm chúng ta, bao gồm những tế bào lâm ba (lymphocytes), tế bào đại thực bào (macrophages), tế bào plasma cells sinh ra những kháng thể và những chất gây viêm như cytokines, chemokines, interferon gamma (Tumor Necrosis Factor, hay TNF) tấn công vào bao hoạt dịch (synovium), các mạch máu nuôi dưỡng khớp. Lớp bao hoạt dịch dày ra, mọc thêm những villi (rễ dài ra) ăn mòn lớp sụn bọc trên các đầu xương và ăn mòn các đầu xương trong khớp.

Hai đầu xương không còn di chuyển trơn tru, sát với nhau, bên cạnh nhau như trước, mà trở thành hàn gắn lại với nhau, làm khớp cứng lại (ankylosis) không dùng được. Nước rút ra từ khớp có thể đục hơn vì nhiều tế bào viêm (bạch cầu). Tuy nhiên, câu hỏi tại sao cơ thể chúng ta lại tự tấn công như vậy chưa được giải đáp thoả đáng. Di truyền là một yếu tố quan trọng, người bệnh có một số gien (genes) làm cho bệnh xuất hiện mà người không bệnh không có. Môi trường cũng có vai trò đáng kể. Ví dụ: người hút thuốc lá có thể làm cơ nguy bị viêm thấp khớp tăng gấp đôi.

2) Trung bình tuổi người bệnh thấp khớp mạn tính là khoảng 68 tuổi, tuy nhiên có người bệnh sớm hơn, lúc hai mươi mấy hoặc ba mươi mấy tuổi như trường hợp của thính giả đặt câu hỏi. Trẻ em có thể bị viêm thấp khớp mạn tính gọi là thấp khớp thiếu niên (JRA) nếu xảy ra lúc trẻ dưới 16 tuổi. JRA cũng do hiện tượng tự miễn nhiễm và có nguồn gốc di truyền, ngoài triệu chứng sưng đau khớp xương, có thể gây viêm mắt làm cườm mắt, mờ mắt (viêm màng mạch nho, uveitis) và làm rối loạn tăng trưởng của người bệnh.

3) Theo tôi biết, chưa có biện pháp nào ngăn chặn được bệnh thấp khớp (RA) xảy ra. Tuy nhiên, sau khi đã định bệnh RA, những biện pháp trị liệu nhanh và thích ứng có thể làm chặn đứng lại

4) Tác dụng của ăn uống:

Chưa có bằng chứng rõ rệt là nên ăn những gì thì tốt cho người bệnh RA. Tuy nhiên, những biện pháp sau đây có thể có ích:

a) Tránh đừng quá mập. Chúng ta càng nặng thì các khớp xương phải khổ sở thêm để chịu đựng sứng nặng quá lố đó.

b) Mỡ loại omega-3 ("fish oil", omega-3 fats), còn có tác dụng tốt cho tim mạch. Tuy nhiên các khảo cứu cho thấy cần dùng đến 3 gram mỗi ngày (hơn 120 gram cá cá hồi [salmon]/ngày) trong 6 tuần mới có ích đáng kể cho mục đích này.

c) Ăn trái cây, rau cải, ăn dầu olive, tương tự như những người sống quanh vùng Địa Trung Hải (Mediterranean diet).

d) Ăn chay, không có thịt, hoặc giảm thịt, ăn nhiều rau, trái cây, ngũ cốc.

e) Một số vitamin như vitamin E, vitamin D, folic acid, chất selenium có thể có ích.

Để ý xem có thức ăn gì làm triệu chứng thấp khớp gia tăng không: một số người ăn tôm, hay thức ăn có sữa, uống sữa thì triệu chứng đau nhức gia tăng. Xem mình có dị ứng với thức ăn gì đó không.

5) Trị liệu:

Thường các bs chuyên về phong thấp (rheumatologist) chữa những bệnh này.

a) Thuốc chống viêm không phải corticoid (NSAIDs: Non Steroid Anti Inflammatory drugs). Thông thường nhất là ibuprofen (Motrin, Advil), mua không cần toa ở Mỹ. Indomethacin, Naproxen. Biến chứng có thể gây chảy máu hệ tiêu hoá, loét bao tử, tác dụng phụ trên hệ tim mạch (làm tăng áp huyết, phù) và trên cơ năng thận (do thuốc ức chế tác dụng prostaglandins của thận).

Thuốc NSAIDs loại COX-2 specific, ít phản ứng phụ trên hệ tiêu hoá hơn loại NSAIDs không chọn lọc: celecoxib (Celebrex (R)), meloxicam (Mobic (R)) (nhưng đắt tiền hơn và dùng lâu dài có thể làm tăng cơ nguy nhồi máu cơ tim, đột quỵ /increased risk of cardiovascular events: myocardial infarction and stroke)

Riêng về chứng xót ruột, dạ dày:

+ Thuốc omeprazole làm giảm lượng acid do dạ dày tiết ra. nên uống 30 phút trước khi ăn sáng (lúc bụng đói) thì hiệu nghiệm hơn là đợi đau mới uống, có thể uống thêm một lần trước bửa ăn chiều. Nếu xót ruột, có thể uống thêm những thuốc chống acid như Maalox, Tums (bicarbonate calcium) nếu bác sĩ cho phép. Nói chung nên tránh nằm xuống sau khi ăn, tránh ăn uống trước khi đi ngủ.

+ Tránh những món quá chua, cay có thể làm xót ruột nặng hơn.

+ Nên tránh rượu, thuốc lá.

+ Nên để ý : phân đen như dầu hắc (black stools, melena) là dấu hiệu có máu trong phân, nghĩa là chảy máu trong dạ dày, ruột, nhất là người uống các thuốc giảm viêm loại NSAIDS ( Motrin, Advil, Aleve), người uống corticoid như Medrol (methylprednisolone). Người cao tuổi, dễ chảy máu và có cơ nguy ung thư ruột già, cần theo dõi với bác sĩ.

b) DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) : là những "thuốc chống thấp làm biến đổi bệnh", nghĩa là có thể làm chậm tiến triển bệnh thấp khớp, nhưng chúng không làm giảm đau nhức nhanh chóng được, phải mất nhiều tuần hay tháng mới có kết quả (trong chừng 2/3 trường hợp). Do đó thường phải tiếp tục dùng song song với NSAIDS:

+ Methotrexate (vd Metrex): uống hoặc chích dưới da 1 lần/ 1 tuần. Cẩn thận vì có thể độc gan, độc tuỷ xương (bone marrow, là bộ phận sinh ra tế bào máu), và rất cẩn thận ở người yếu gan và tiểu đường.

+ Hydroxychloroquine: rẻ tiền, thuốc thường dùng trị sốt rét. Cần được bác sĩ mắt khám thường xuyên vì có thể gây viêm võng mạc (retinitis) làm mù, đục giác mạc (corneal opacity).

+ Sulfasalazine:có thể hại tế bào máu, huyết tán (hemolysis), triệu chứng tiêu hoá.

+ Minocycline: một loại kháng sinh nhóm tetracycline có khả năng giảm viêm, dùng trong trường hợp RA nhẹ.

c) Các chất corticoid: uống hoặc chích vào khớp xương.

Thuốc uống dùng trong những trường hợp nặng, làm triệu chứng giảm nhanh tuy không ngăn chặn được sự huỷ hoại của khớp xương. Phản ứng có hại gồm ảnh hưởng trên tim mạch (tăng áp huyết), loét, chảy máu đường tiêu hoá, làm bệnh lao tiềm ẩn trổi dậy.

d) Một số thuốc mới hơn nữa : "biologic DMARD" ("thuốc chống thấp làm biến đổi bệnh có gốc sinh học", hay gọi tắc là "thuốc sinh học"/ "biological"); can thiệp vào tác dụng những chất trong phản ứng viêm như TNF (tumor necrosing factor): TNF inhibitors (ví dụ: infliximab [Remicade] hay còn gọi làmonoclonal antibodies).

e) Nói chung, một số thuốc chữa RA tác dụng bằng cách giảm hoạt động phòng thủ của cơ thể, nghĩa là làm hệ miễn nhiễm của cơ thể yếu đi. Hệ miễn nhiễm nhờ đó bớt chống lại chính cơ thể của mình (vì đây là một bệnh tự miễn nhiễm, nghĩa là tự chống cơ thể mình).

Do đó thường trước khi bắt đầu cho bệnh nhân dùng những thuốc "chống thấp làm biến đổi bệnh" (DMARD) như methotrexate, các corticoid như Medrol, hay các thuốc mới sinh học (biological), người ta phải xem bệnh nhân có bị bệnh lao hay không. Người mắc chứng thấp khớp mạn tính có tỷ số bệnh lao cao hơn người bình thường. Đối với người ở Việt nam, tình hình rắc rối hơn vì bệnh lao phổ biến, lây lan rất nhiều lần so với Mỹ. Nhất là bệnh lao tiềm ẩn, khó truy tầm chính xác. Ở Mỹ, phần lớn căn cứ trên phản ứng lao tố (TST/ tuberculin skin test), hay thử máu (IGRA/ Interferon Gamma Release Assay for tuberculosis), chụp hình phổi, thử đàm. Nếu bệnh nhân bị lao, cần chữa bệnh lao trước khi dùng các thuốc làm yếu hệ miễn nhiễm.

Trường hợp bệnh lao được khám phá trong khi chữa thấp mạn tính, có thể bác sĩ sẽ tìm cách dùng một thuốc khác, hay kết hợp nhiều thuốc khác trị liệu khác nếu thấy cần.

f) Bệnh thấp khớp RA có thể bùng lên từng cơn (flares), bác sĩ có thể tăng giảm liều thuốc, dùng một số thuốc trong lúc bệnh bùng lên rồi ngưng lúc bệnh lắng xuống.

+ Bác sĩ cũng có thể chích corticoid (intra articular injection) vào khớp xương thay vì cho bệnh nhân uống.

+ Về thuốc giảm đau, thuốc acetaminophen thông thường có thể có ích cho những bệnh nhân xót ruột, đau bao tử vì những thuốc giảm viêm NSAIDS như Motrin, Advil.

+ Nếu cần bác sĩ có thể dùng đến các thuốc giảm đau loại opioid như tramadol, trong một thời gian nào đó.

+ Nên chú ý, nếu bệnh nhân RA đang được điều trị bệnh lao, nên theo dõi với bác sĩ gia đình thường xuyên, nhất là lúc dùng thuốc mới trong mục đích khác (như thuốc giảm đau) vì các thuốc có thể tác dụng chéo với nhau (drug interactions), hay cùng tác dụng độc trên một bộ phận (gan, mắt).

+ Tập vật lý trị liệu có thể giúp đở phần nào. Tĩnh tâm, tập taichi có thể có ích.

Tóm lại, bệnh thấp khớp mạn tính ở đây rất phức tạp, và bệnh nhân tuyệt đối cần theo dõi với bác sĩ, và có lẽ nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau (bác sĩ gia đình, bác sĩ chuyên phong thấp (rheumatologist), bác sĩ chuyên bệnh nhiễm (infectious disease specialist). Ước mong những nhận xét có tình cách thông tin giúp quý vị hiểu thêm về bệnh của mình để cọng tác tốt hơn với các bác sĩ của mình.

Bệnh nhân cần sự săn sóc trực tiếp của bác sĩ của mình và tuyệt đối không nên tự định bệnh và chữa bệnh cho mình.

Chúc bệnh nhân may mắn.

Bác sĩ Hồ văn Hiền.