Bệnh tai biến não

Xin nói trước là tôi không thể có ý kiến về một trường hợp cá biệt. Hơn nữa, chúng ta không biết bệnh nhân uống thuốc gì. Những nhận xét sau đây chỉ có tính cách tổng quát cho chúng ta cùng học hỏi theo như ý muốn của người viết thư hỏi, căn cứ trên một số nguồn tin tức y khoa được chấp nhận rộng rãi.

1- Nguyên nhân stroke:

Động mạch chủ (aorta, mạch máu đem máu từ tim), cho 2 nhánh lên vùng cổ để nuôi đầu (gồm cả não bộ) gọi là động mạch cảnh (carotid arteries; cảnh=cổ), chia ra nhiều nhánh nhỏ hơn vào nuôi các phần khác nhau của não bộ.

(I) Ischemic stroke: đột quỵ do thiếu máu cục bộ

Một nhánh động mạch có thể bị nghẽn (động mạch hay “artery” là mạch máu đem máu đỏ giàu Oxy và chất dinh dưỡng đến nuôi tế bào óc):

a) Trong trường hợp embolic stroke: do một cục máu (clot, thrombus) bất thường đông từ chỗ khác đi đến (embolus), gặp một nhánh nhỏ thì nó kẹt lại.

Nguyên nhân thường gặp là rung tâm nhĩ (atrial fibrillation).

Tâm nhĩ (atrium) là một cái túi nhỏ phía trên trái tim, chứa máu từ cơ thể đi về tim, trước khi máu vào tâm thất (ventricle) và được bơm đi. Bình thường tâm nhĩ bóp nhịp nhàng theo tim đập; nếu rối loạn nhịp tâm nhĩ, nó rung hỗn độn, không hữu hiệu, làm máu lẫn quẩn quá lâu, dễ đóng cục (thrombus formation). Cục máu chạy lên mạch máu nuôi bộ óc (cerebral artery), nếu kẹt vào nhánh nào sẽ làm nghẽn nhánh đó (embolization).

Bỗng nhiên đi không được, đứng dậy không được có thể là dấu hiệu của stroke, nhất là nếu yếu chỉ một bên. Trong trường hợp TIA, một cục máu đông làm mạch máu tắc nghẽn rồi sau đó cục máu tan biến đi nhanh chóng. TIA, viết tắt của transient ischemic attack (còn gọi là mini-stroke, attack=tấn công, transient=thoáng qua, đi qua chốc lát, ischemic=do thiếu máu nuôi não bộ), triệu chứng đến rồi qua nhanh, người bệnh trở lại bình thường nhanh chóng, dưới 5 phút, trung bình là 1 phút. Có thể lúc đến gặp bác sĩ thì bác sĩ khám không thấy gì. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể bị stroke trở lại sau đó, và bị nặng hơn, không thoáng qua như lần đầu. Cho nên TIA còn gọi là "warning stroke" (cảnh báo, báo động), cần có biện pháp ngăn chặn "permanent stroke" (tai biến "thường trực") có thể đi theo.

b) trong trường hợp thrombotic stroke: do một cục máu đông tại chỗ (thrombosis). Những người mỡ trong máu cao, tuổi già vách động mạch bị xơ vữa (atherosclerosis). Cơ thể xem những nơi này là những vết thương cần hàn gắn lại bằng cách cho các tiểu bản kết tụ (platelet agglutination), tạo một cục máu ở đó. Cục máu làm tắc nghẽn động mạch.

(II) Hemorrhagic stroke: đột quỵ do chảy máu (xuất huyết), động mạch có thể gián đoạn do một mạch máu nở ra bất thường (aneurysm), đã có sẵn (bẩm sinh) nhưng không có triệu chứng, áp huyết cao kinh niên có thể làm mạch máu hư hại thêm. Đến lúc vách động mạch không còn chịu đựng nổi áp suất trong mạch, mạch máu bể ra, cắt đường tiếp tế cho vùng tế bào não liên hệ.

2) Huyết áp cao là một yếu tố cơ nguy làm người bệnh dễ bị tai biến mạch máu não hơn. Mạch máu chịu stress từ áp suất cao hơn nên dễ bị xơ cứng hơn, bị hư hại, làm tế bào máu (tiểu bản) dễ tụ lại tạo nên một cục máu đông làm bít dòng máu đang đến nuôi một phần nào của của bộ óc. Ngoài ra, nếu áp huyết cao, mạch máu sẽ bị dãn nở, vách động mạch yếu đi, cho đến lúc vỡ ra, làm máu không đến nuôi được vùng tế bào thần kinh phía trước (hemorrhagic stroke).

3) Thuốc hạ huyết áp do đó làm giảm cơ nguy stroke. Người ta ước tính rằng lúc cho những người có dấu hiệu áp huyết bắt đầu lên cao (giữa 120/80 mmHg và 139/89 mmHg) dùng lâu dài, cơ nguy stroke giảm chừng 32%.

4) Thuốc chống tiểu bản như aspirin, Plavix; thuốc làm máu khó đông hơn như warfarin: làm giảm khả năng máu đóng cục và nghẽn động mạch gây thrombotic stroke.

5) Một người đang uống các thuốc trên, nếu ngưng thuốc lâu, vấn đề che chở do việc dùng thuốc sẽ giảm đi và ngưng lại, tuy nhiên những cơ nguy do biến chứng của thuốc cũng sẽ bớt đi. Ví dụ người bệnh ngưng dùng aspirin thì khả năng đông máu trở lại bình thường, khả năng máu đông thành cục tăng lên, nhưng ngược lại cơ nguy chảy máu ở dạ dày, ruột, chảy máu trong não bộ sẽ giảm đi.

6) Ở người bị rung tâm nhĩ, bệnh nhân bị máu đông tĩnh mạch sâu cẳng chân (deep vein thrombosis), bệnh nhân vừa mổ thay khớp đầu gối hoặc khớp háng bác sĩ có thể cho thuốc làm "loãng máu" mới tên Xarelto để ngừa máu đông thành cục gây tắc nghẽn mạch máu (thromboembolic events). Trong thông tin về thuốc này, có một 'hộp đen" (black box) ghi rõ cảnh báo không được tùy tiện ngưng thuốc làm cơ nguy stroke gia tăng, cũng như không được chọc lấy nước tuỷ sống (spinal puncture) hay để gây tê quanh tuỷ sống lúc giải phẫu (neuraxial anesthesia).

7) Khó có thể nói ngưng uống thuốc nào đó một liều hay bao nhiêu liều sẽ hậu quả ra sao, vì tuỳ theo thuốc đó có tác động gì, biến dưỡng thuốc (drug metabolism) đó trong cơ thể người bệnh ra sao. Nói chung một khi bác sĩ quyết định dùng một thuốc gì, nếu người bệnh muốn ngưng thuốc đó cần có ý kiến của bác sĩ những hậu quả quan trọng có thể xảy ra. Ví dụ, ngưng thuốc hạ huyết áp có thể làm áp huyết vọt lên quá cao một cách đột ngột; một người dùng thuốc corticoid lâu ngày có thể mất khả năng tự sản xuất chất hormone này lúc cần thiết như lúc bị nhiễm trùng, bị stress.

8) Người bệnh bị stroke có thể sưng phía bên bị liệt hay yếu, ví dụ hai bàn chân, bàn tay. Cơ chế tại sao chưa được giải thích đích xác. Tuy nhiên, có thể có những yếu tố sau đây:

Phần bị yếu, liệt, không được cử động, vận động vì các bắp thịt không nhúc nhích được; trong khi đó sự vận dụng các dịch trong những vùng thấp hơn trái tim tuỳ thuộc vào các cơ bắp vùng đó. Ví dụ, chúng ta đứng một chỗ lâu quá, hai bàn chân dễ bị sưng, vì dịch lâm ba trong các kênh lâm ba không được các bắp thịt lúc chúng co bóp đẩy về phía tim.

Vì não bộ bị tổn thương, các dây thần kinh kiểm soát tính cương (tone, tonus) các mạch máu có thể bị rối loạn, do đó các tĩnh mạch không còn đủ khả năng dẫn máu về tim một cách hoàn hảo.

Về vấn đề này, điều quan trọng là cần nhờ bác sĩ xem có phải là huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis) hay không vì chứng này nguy hiểm. Còn không, thì nên kê chân, tay kê cao hơn lúc có thể để giúp máu, dịch chảy về tim, cũng như mang các vớ bó chặt hai cẳng chân để chân bớt sưng (tight stocking). Bác sĩ cũng có thể cho bệnh nhân mang những cái "sling", dụng cụ treo cánh tay lên để giữa khớp vai ổn định dưới sức kéo xuống do sức nặng của cánh tay.

9) Mặt có thể sưng vì nhiều lý do rất khác nhau. Người bệnh vì một lý do nào đó chỉ nằm nghiêng một bên mà không nhúc nhích nhiều, các dịch có thể ứ đọng qua một bên, là mặt sưng nhiều hơn là bên kia. Máu lưu thông trong tĩnh mạch bất bình thường cũng có thể làm sưng lên phía đó. Nếu là nhiễm trùng thì kèm theo đau, nóng sốt, da sờ nóng. Thường, sưng do dị ứng kèm theo triệu chứng ngứa, và lúc hỏi bệnh, bác sĩ có thể tìm hiểu bệnh nhân dị ứng với cái gì, chất gì và tại sao một bên mặt bị phản ứng mà bên kia lại không (ví dụ dị ứng với một thuốc chỉ thoa có một bên, hay nằm nghiêng trên gối có dính chất gây dị ứng.)

10) Một hai ngày sau khi bị stroke, bệnh nhân có thể hồi phục ít nhiều, lúc còn trong nhà thương. Sau đó là giai đoạn y khoa phục hồi 4-6 tuần, 5-6 ngày/tuần với chuyên viên vật lý trị liệu, trong nhà thương hoặc ngoại chẩn. Phần lớn các sự hồi phục xảy ra trong 6 tháng đầu. Sau đó, tùy bệnh nhân, tùy phương tiện phục vụ bệnh nhân.

Sau mấy ngày đầu:

• 10% hồi phục hoàn toàn
• 25% chỉ có vần đề nhỏ
• 40% triệu chứng vừa hay nặng
• 10% cần săn sóc lâu dài (long-term care), cần người khác giúp đỡ lúc mặc áo quần, tắm rửa, ăn uống, chuyển từ giường sang xe lăn, đi phòng vệ sinh (các sinh hoạt đời sống hằng ngày; activities of daily living hay ADLs).

Xin cảm ơn vị thính giả đặt câu hỏi để chúng ta có cơ hội tìm hiểu về một số vấn đề liên hệ rất nhiều người.

Bác sĩ Hồ Văn Hiền

Hội chứng Asperger

Hans Asperger, một bác sĩ nhi khoa người Áo, là người công bố đầu tiên về hội chứng của những đứa trẻ có cử chỉ, hành động vụng về, khả năng cảm thông với người khác và khả năng truyền đạt bằng cử chỉ, nét mặt, biểu hiện cảm xúc (truyền đạt thông tin không dùng lời nói, non-verbal communications) cũng giới hạn (năm 1944). Nguyên thủy, Asperger dùng từ autistic psychopathy (bệnh tâm thần tự kỷ) và công bố của ông không được chú ý lắm. Đến năm 1981, nhà tâm lý học người Anh Lorna Wing “tái khám phá” ra chứng này và đặt tên là Hội chứng Asperger.

Trong Hội Chứng Asperger người bệnh bị thiếu sót trong khả năng giao tiếp với người khác (tương tác xã hội khiếm khuyết, impaired social interactions) đồng thời sở thích bị giới hạn hoặc có những tập tính lập đi lập lại (restricted interest/repetitive behaviors). Tuy nhiên khả năng trí tuệ, học hỏi (cognitive skills) vẫn bình thường hoặc trên trung bình, ngôn ngữ phát triển bình thường, và họ sống tự lập được, hoặc còn có thể rất thành công trong một lĩnh vực chuyên môn nào đó. Hiện nay, y khoa tâm thần không xếp hội chứng Asperger thành một bệnh riêng rẽ như trước, mà gom vào "quang phổ tự kỷ' (autism spectrum; autism spectrum disorders or ASD; bệnh Asperger là một biểu hiện nhẹ trong "quang phổ tự kỷ").

Bệnh tự kỷ là một bệnh bao gồm những triệu chứng chính sau đây, thường biểu lộ, xuất hiện trong ba năm đầu đời và sẽ tồn tại suốt đời:

1. Rối loạn về ngôn ngữ cũng như cách phát biểu bằng nét mặt, cử chỉ, điệu bộ.

2. Rối loạn về giao tiếp xã hội, về cách tương tác với người khác, những rối loạn này ảnh hưởng đến việc học tập.

3. Những hoạt động hoặc động tác lặp đi lặp lại (repetitive activities and stereotypic movements)

4. Khó khăn trong sự thích ứng với tình huống mới, không chịu thay đổi, dù là chi tiết nhỏ nhặt.

5. Phản ứng một cách khác thường đối với những kích thích như âm thanh, mùi vị...

6. Khả năng suy nghĩ bị thiếu sót nhất là về khả năng nhìn khía cạnh bao quát của một vấn đề, quá chú trọng về nghĩa đen của các từ, thiếu khả năng nhận ra ý nghĩa tượng trưng của một câu chuyện, thiếu óc tưởng tượng.

Nói về rối loạn nhân cách (personality disorder hay PD), bệnh tự kỷ (ASD) là một bệnh khác với rối loạn nhân cách. PD là sự khiếm khuyết trong trải nghiệm bản thân (inner experience) hay trong hành vi (behavior) do một hay nhiều nét nhân cách có tính cách bệnh lý, đi ra ngoài sự chấp thuận của nền văn hoá của cá nhân đang sống, thẩm thấu sâu rộng, không chịu khoan nhượng, ổn định với thời gian và làm người bệnh khổ sở và không sinh hoạt bình thường. Thường áp dụng cho người lớn. (From Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, 1994:

An enduring pattern of inner experience and behavior that deviates markedly from the expectation of the individual's culture, is pervasive and inflexible, has an onset in adolescence or early adulthood, is stable over time, and leads to distress or impairment.)

Ví dụ người PD chống xã hội (antisocial personality disorder), PD lo âu (anxious PD), PD tự chiêm ngưỡng (narcissistic PD). Khoảng 1/2 người bệnh tự kỷ, thường là tự kỷ nặng, có dấu hiệu của rối loạn nhân cách.

Càng ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh tự kỷ (kể cả hội chứng Asperger) có những nguyên nhân do di truyền, đồng thời sự biểu hiện cũng tuỳ thuộc vào những yếu tố môi trường, đôi khi các yếu tố này gắn liền với nhau. Ví dụ, người ta thấy rằng mức testosterone mà thai nhi tiếp xúc trong bụng mẹ có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh tự kỷ trên đứa trẻ sau này. Sự việc này có thể liên quan đến các cơ chế "trên di thể" (epigenetics), một yếu tố môi trường ảnh hưởng đến các biểu hiện của di thể (gene expression). Các yếu tố trên di thể "bật nút" cho phép di thể (gen) làm việc hoặc nghỉ việc, giống như nút điện (on-off switch) kiểm soát cho đèn bật cháy hoặc đèn tắt.

Câu hỏi là nếu tự kỷ là một bệnh di truyền, ngoài những điều bất hạnh mà những gen tự kỷ đem đến, những gen này có đem kèm theo đó những điều lợi ích gì không?

Trong gói “quà” tự kỷ của thiên nhiên dành cho chúng ta, ngoài "chữ tai" (ăn nói kém cỏi, giao thiệp vụng về, khờ khạo, suy nghĩ hạn hẹp, nặng hơn thì không thể sống tự lập), những gen này có đem đến "chữ tài" nào chăng? Phải có những điều gì có ích, những lợi điểm nào đó mà các gen này mang lại, giúp cho chúng tồn tại và được "khuyến khích" giữ lại trong kho tàn gen chung của loài người. Căn cứ trên một số phân tích tài liệu lịch sử, những nhân vật nổi tiếng với năng khiếu đặc biệt được "nghi" là những người có thể mang chứng Asperger, nghĩa là thuộc về quang phổ tự kỷ (autism spectrum) nhưng có biệt tài: danh hoạ người Ý Michelangelo; nhà bác học thuyết tương đối Einstein; nhà chính trị Thomas Jefferson, một trong những người sáng lập ra nước Mỹ; nhà vật lý Newton; Darwin của thuyết tiến hoá. Người ta cũng nghi rằng, tuy không có bằng chứng y khoa chính xác, là rất nhiều nhân vật thành công trên kỹ nghệ internet, hay một số đáng kể thiên tài trong lĩnh vực tài chính ở Wall Street đều có những nét của autism spectrum. Họ có thể có chứng kèm tự kỷ theo như dyslexia (trở ngại khả năng đọc), hyperactivity (quá năng động), với tính tình kỳ quái, lắm khi lạnh lùng, tàn nhẫn trong thương trường cũng như trong đời tư, nhưng họ cũng mang những năng khiếu sáng tạo, tổ chức phi thường.

Gần đây, bệnh tự kỷ xem như có vẻ phát triển thêm, lan rộng thêm trong thời điểm mà xã hội càng ngày càng tùy thuộc vào khoa học kỹ thuật, nhất là tin học (information technology) trong một nền kinh tế tri thức (knowledge economy).

Nền kinh tế tri thức này, đòi hỏi kiến thức chuyên môn hoá cao độ, có vẻ như rất thuận tiện cho một số nét rất đặc thù của quang phổ tự kỷ, nhất là cho những "người tự kỷ có cơ năng cao" (high functioning autism), trước đây được xếp vào hội chứng Asperger, tuy mang những nét của tự kỷ, họ có chỉ số thông minh IQ trung bình cao, và có thể sống tự lập.

Trẻ mắc hội chứng Asperger có những điểm yếu và có thể một số điểm mạnh, cũng như đa số trẻ em khác, tuy ở đây những khiếm khuyết có thể nổi bật hơn. Cho nên nhu cầu thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Có thể gợi ý phụ huynh những nét chính sau đây:

1) Nên tạo cho chúng một nếp sống có tổ chức, có thời khoá biểu rõ rệt về giờ ăn uống, và giờ ngủ; hướng dẫn một cách rõ ràng dễ hiểu và chứng tỏ cho chúng biết là mình mong đợi ở chúng một mức tuân thủ vừa phải nào đó mà chúng có thể thực hiện một cách đều đặn. Tránh tùy tiện, lúc thì quá dễ dãi thả lỏng quá mức, cưng quá mức, lúc thì quá khắt khe khó chịu, trừng phạt quá nặng vì mình mất kiên nhẫn, làm đứa bé bị Asperger, vì thiếu khả năng hiểu tâm trạng người khác không hiểu được những thay đổi bất thường đó và không thể thay đổi hành vi chúng một cách nhanh chóng để đối phó như những đứa trẻ "lanh" hơn.

2) Nhiều người mắc chứng Asperger cần được hướng dẫn bằng lời nói, dạy trực tiếp bằng lời nói người thầy cô, hay video hướng dẫn, thay vì cho họ đọc, hay ra dấu để cho họ hiểu ngầm. Hướng dẫn ngắn gọn, rõ ràng, không bóng gió, ví von, nói móc, châm biếm (vì bệnh nhân có khuynh hướng hiểu theo nghĩa đen của câu nói).

3) Giải thích một vấn đề nên đi từ chuyện nhỏ, một bộ phận cụ thể của bức tranh lớn hơn cho trẻ hiểu trước, rồi sau đó mới tổng quát hóa đi vào “bức tranh lớn” (big picture), tổng thể, nhìn tổng quát (parts-to-whole teaching approach). Trẻ mắc Asperger thường gặp khó khăn trong cái nhìn tổng thể, và thiên về các chi tiết nhiều hơn (ví dụ: thấy từng cái cây dễ hơn là nhìn tổng quát cánh rừng).

4) Dùng những phương pháp nhìn (visual supports) để dạy dỗ; như video, tranh, học cụ, thời khoá biểu, bài in trên giấy, hơn là giảng trừu tượng.

5) Trẻ dễ bị các phương tiện nghe nhìn có màn hình như ipad, iphone, TV, máy tính lôi cuốn và mê hoặc. Tránh để những thứ này trong phòng ngủ các em vì các em sẽ bị thu hút vào quá giờ giấc, và làm rối loạn giấc ngủ.

6) Trẻ dễ bị đãng trí về những tiếng động mà có thể người bình thường không để ý đến: như tiếng đồng hồ tích tắc, đèn ống kêu, nước trong hồ cá. Điểm này có thể làm chúng ta nghĩ đến các thi sĩ có khả năng nhạy cảm với những âm thanh tầm thường của cuộc sống hàng ngày như tiếng thông reo, tiếng sương rơi.

7) Trẻ có thể trưởng thành về tâm lý, hành vi chậm hơn các trẻ khác. Ví dụ một thiếu niên Asperger 15-16 tuổi có thể không để ý đến người khác phái như các bạn đồng lứa, hay vẫn còn hồn nhiên, không biết giữ gìn, e thẹn, làm dáng như trẻ cùng tuổi, hoặc có vẻ quá "ngây thơ". Cần kiên nhẫn hơn là đối với các trẻ bình thường.

8) Trẻ gặp khó khăn lúc phải đối phó với một tình huống gây stress, tình huống mới, lạ hay đang thay đổi. Cần tập cho trẻ thích ứng từ từ, giải thích và giúp đỡ cho trẻ hiểu và đối phó với những hoàn cảnh đó. Ví dụ trẻ có thể "quýnh", hoảng hốt lúc phải đến một chỗ có nhiều người lạ, hay ồn ào, được nhiều người chào hỏi.

9) Đi học, trẻ có thể vụng về trong lúc giao tiếp, không biết làm quen với bạn cùng tuổi, gia nhập với các trò chơi chung. Trẻ có thể không biết thói lịch sự thông thường, tránh những câu mà người khác cho là vô lễ hoặc làm phật lòng. Nên giải thích cho trẻ biết lúc nào người ta giận mình, lúc nào là người ta không thích. Hỏi thăm xem trẻ có bị ăn hiếp ở trường hay không, can thiệp với trường học nếu cần. Thăm dò xem các cô thầy có hiểu hoàn cảnh của trẻ hay không; vì bề ngoài vụng về, chúng có thể bị thầy cô ghét, hay trừng phạt vô cớ. Trẻ mắc Asperger có thể viết chữ xấu, và có thể tập và nhắc nhở cho cháu, hay dùng máy tính để viết nếu trường cho phép.

10) Những vấn đề khác quan trọng nếu có như thiếu chú ý và quá năng động (ADHD), trầm cảm (depression), rối loạn lo âu [trong tình huống] xã hội (social anxiety disorder), cần được các chuyên gia về nhi khoa, tâm lý, tâm thần hay giáo dục giúp đỡ.

Bác sĩ Hồ Văn Hiền